Sosiaali- ja terveysvaliokunnalle

Asia: Hallituksen esitys eduskunnalle laeiksi sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä sekä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 12 §:n muuttamisesta

Pyydettynä lausuntona otsikon asiassa Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto toteaa seuraavaa:


1. Palvelusetelin käytön laajentamisen tulee tapahtua sosiaali- ja terveyspoliittisista lähtökohdista

Palvelusetelin käyttöalan laajentaminen on merkittävä sosiaali- ja terveyspoliittinen uudistus, jolla voi olla pitkällä aikavälillä suuria vaikutuksia suomalaisen hyvinvointimallin kannalta. Palveluseteli voi tarjota myönteisiä mahdollisuuksia ja asiakkaiden valinnanvapaus voi olla sellainen. Tulevaisuuden palvelutarpeisiin vastaamiseksi tarvitaan entistä enemmän welfare mix -ratkaisuja, jolloin kunnat, järjestöt ja yritykset osallistuvat palveluiden tuottamiseen. Tavoitteena tulee olla näiden eri tahojen yhteistyön ja kumppanuuden kehittäminen palveluiden tuottamisessa.

Palvelusetelin laajentaminen ei kuitenkaan ole pulmaton asia suomalaisen hyvinvointimallin kannalta. Sen osalta pitää hallituksen esitystä paremmin ottaa huomioon uudistuksen sosiaali- ja terveyspoliittiset vaikutukset ja vaikutus asiakkaiden aseman ja oikeusturvan kannalta. Menossa oleva kehityssuunta on keskusliiton näkemyksen mukaan ristiriidassa julkilausuttujen sosiaali- ja terveyspoliittisten strategioiden ja tavoitteiden kannalta, joissa edelleenkin korostetaan vahvaa julkisen vastuuta ja muita pohjoismaisen hyvinvointivaltion lähtökohtia. Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto haluaa myös muistuttaa, että poliittisesti viime hallitusten aikana valittu kehityssuunta on selkeässä ristiriidassa sen kanssa, mitä suomalaiset arvostavat. Monien tutkimusten mukaan, viimeksi STKL:n tuoreen Kansalaisbarometrin tulosten mukaan, suurin osa suomalaisista pitää julkisia sosiaali- ja terveyspalveluita tärkeinä yleensä ja myös oman hyvinvointinsa kannalta. Näin on ihmisten tulotasosta ja elämäntilanteesta riippumatta. Niiden merkitys myös kasvaa hyvinvointivajeiden kasvaessa. Niitä ei haluta myöskään markkinaistaa, vaikka nähdään eri tahoilla tärkeä rooli palveluiden tuottamisessa. Politiikan valtavirran ja ihmisten arvostamien asioiden välinen jännite näkyy jo suomalaisten epäluottamuksena politiikkaan: suomalaisista 40 prosenttia kokee epäluottamusta valtakunnalliseen politiikkaan ja kolmannes kunnalliseen politiikkaan. Julkisella vallalla tulee säilyä vastuu ja välittäjän rooli asiakkaan ja palveluiden tuottajan välillä, jos palvelu rahoitetaan julkisin varoin.

Hallituksen esityksen perusteluissa ja niiden sisällöllisissä painotuksissa korostetaan eri kohdissa erittäin vahvasti elinkeinopoliittisia lähtökohtia ja uudistuksen merkitystä palveluyritysten kasvun kannalta. Perusteluissa todetaan, että palvelusetelin tulisi olla kunnan kilpailukykyä lisäävä, yrittäjyyttä ja työllisyyttä edistävä ja markkinoiden kehittymistä tukeva. Samoin ehdotetaan, että kuntien ja seutukuntien sisällä tulee lisätä hallinnonalat ylittävää yhteistyötä elinkeinotoimen ja sosiaali- ja terveystoimen kesken. Sen sijaan sosiaali- ja terveysjärjestöjen kanssa tehtävää yhteistyötä ei ole juuri nostettu lainkaan esille, vaikka järjestöt on mainittu perusteluissa. Tämä siitäkin huolimatta, että järjestöillä on erittäin merkittävä rooli edelleen erityisesti sosiaalipalveluiden tuottamisessa. Sosiaali- ja terveyspoliittinen näkökulma ja järjestöjen asiantuntemus on jäänyt valmistelussa liian vähälle huomiolle.

On myönteistä, että palveluiden tuottamisessa korostetaan monituottajuutta, kuntien omaa roolia, järjestöjä ja yrityksiä. Se on palveluiden turvaamisen ja kestävän sosiaali- ja terveyspolitiikan toteuttamisen kannalta välttämätön lähtökohta. Tarkastelussa tulisi kuitenkin olla tasapainoisemmin läsnä kuntien oma rooli ja myös järjestöjen merkitys ja rooli palveluiden tuottajana. Nyt tarkasteluissa lähtökohta on ennen kaikkea ja korostetusti yritystoiminnan intresseistä ja tarpeista lähtevä, mikä ei voi olla sosiaali- ja terveyspoliittisen uudistuksen ensisijainen tavoite.

Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto pitää välttämättömänä, että sosiaali- ja terveyspoliittiset tavoitteet ja asiakasnäkökulma ovat hallituksen esityksen ja uudistuksen lähtökohtana vahvemmin, eivätkä ensisijaisesti elinkeinopoliittiset tavoitteet.


2. Asiakkaan valinnan vapauden lisääminen ei aina tarkoita todellista valinnan mahdollisuutta

Hallituksen esityksessä korostetaan kautta linjan, että palvelusetelin käyttöalan laajentamisella on erittäin suuri merkitys asiakkaiden valinnan vapauden lisääntymisen ja asiakkaan oman vastuunottamisen kannalta. Näin voi parhaimmillaan olla. Valinnan vapaus ei kuitenkaan ole aina todellinen vaihtoehto joko johtuen tarjolla olevien vaihtoehtojen tai asiakkaan voimavaroihin ja osaamiseen liittyvistä syistä.

Hallituksen esityksistä on osittain otettu huomioon STKL:n aikaisemmin jo esittämä kanta, että palveluseteli ei sovi kaikkiin sosiaali- ja terveyspalveluihin. Keskusliiton mielestä tätä määrittelytyötä on tehtävä vielä nykyistä selkeämmin. Rajaukseksi ei riitä tahdonvaraiset toimenpiteet ja palvelu, joka sisältää viranomaistehtäviä. On tunnustettava, että on useita asiakasryhmiä, joille palvelusetelijärjestelmä ei ole toimiva vaihtoehto.

Palvelusetelin käyttö edellyttää myös, että alueella on toimivat markkinat ja riittävästi palvelujen tuottajia. Pienillä paikkakunnilla ei tällä hetkellä ole monia sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottajia eikä myös palvelumarkkinoita. Se merkitsee myös sitä, että valinnanmahdollisuuksia ei todellisuudessa asiakkaalla ole. Enemmänkin kyse on siitä, saako asiakas lainkaan tarvitsemaansa palvelua. Sosiaali- ja terveyspalveluissa ei ensisijaisesti ole kyse kuluttajuudesta, vaan perusoikeuksien toteutumisesta.

Palvelusetelin käyttö edellyttää, että asiakkaalla on valmiuksia ja voimavaroja valintojen tekemiseen ja palvelujen vertailuun. Suurella osalla asiakkaita ei ole tällaisia kykyjä ja voimavaroja toimia palvelusetelimarkkinoilla. On epäinhimillistä vaatia vaikeassa elämäntilanteessa olevalta asiakkaalta voimia perehtyä monimutkaiseen palvelujärjestelmään, jotta hän voi saada tarvitsemansa palvelun. Osa asiakkaista ei pysty yksin tuomaan palvelutarpeitaan edes esille. On pulmallista, että kuntien rooli jää vain palveluntarjoajien hyväksymisen, rekisteröinnin ja laadun arvioinnin varaan.

Palvelusetelin käyttö edellyttää myös, että palvelun hinta ja laatu on määritelty ja palvelut on tuotteistettava. Kaikki sosiaali- ja terveyspalvelut eivät ole tuotteistettavissa ja tuotteistamista ei tule tehdä silloin kun palvelukokonaisuuden eheys siitä kärsii.

Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto korostaa sitä, että palveluseteli voi soveltua osaan sosiaali- ja terveyspalveluista. Keskustelua ja kriittistä arviointia kuitenkin tarvitaan siitä, mihin palveluihin se ei sovi. Liian laajasti sovellettuna palvelusetelijärjestelmä heikentää ihmisten oikeudenmukaista ja yhdenvertaista kohtelua. Palvelusetelistä ei saa tulla väline, jolla kunnat voivat unohtaa vaikeissa elämäntilanteissa elävien ihmisten tarpeisiin vastaamisen. Lisäksi palvelusetelin käytön laajentaminen on mittavat tiedottamiseen ja neuvontaan liittyvä haaste.


3. Palvelutarpeen arviointi ja palvelusuunnitelma keskeisiä välineitä esityksessä, mutta käytännössä ne toimivat edelleen puutteellisesti

Hallituksen esityksessä todetaan, että palvelutarpeen arviointi ja palvelusuunnitelma ovat tärkeä osa palvelusetelin käytön laajentamista. Käytännössä palvelusuunnitelmia tehdään kunnissa edelleen puutteellisesti, vaikka siihen on selvät lain velvoitteet. Sosiaalibarometri 2009:n ennakkotietojen mukaan viidenneksessä kuntia palvelusuunnitelmien tekemisessä ja palveluprosessin ohjauksessa on edelleen pulmia.

Kunnalla on vastuu palveluiden järjestämisestä jatkossakin ja kunnan tulee aina varmistaa, että palveluseteli on kyseisen asiakkaan kohdalla toimiva ja asiakkaan kykyjä vastaava vaihtoehto.

Palvelusetelin käytön tulee perustua asiakkaan palvelutarpeesta tehtyyn huolelliseen arviointiin ja palvelu- tai hoitosuunnitelmaan. Asiakkaalla tulee aina halutessaan olla mahdollisuus kieltäytyä palvelusetelistä ja valita kunnan itse tuottama palvelu. Hallituksen esityksessä tulisi selkeästi näkyä, että palvelusetelin käyttö edellyttää sitä, että asiakkaan tilanne ja tarpeet on arvioitu ja että sen pohjalta on tehty palvelusuunnitelma, jota myös tarkistetaan määräajoin. Tätä kautta voidaan varmistaa myös asiakkaan oikeusturvaan liittyviä tekijöitä. Epäselväksi ehdotuksessa jää myös palvelusetelin voimassaoloaika ja millaisiin päätöksiin niiden käytön tulee perustua ja tätä tulee täsmentää.


4. Palvelusetelin arvosta ja asiakkaan omavastuuosuuden kohtuullisuudesta on säädettävä tarkemmin

Palvelusetelissä lähtökohtana on, että kunta päättää sen, minkä palvelun hankkimiseen palveluseteliä voidaan käyttää ja myös sen, mikä palvelusetelin arvo on eli mihin määrään asti hankittua palvelua voidaan setelillä korvata. Tilanne jää asiakkaan kannalta liian avoimeksi esityksessä. Asiakkaalle jää omavastuuosuutta, joka tarkoittaa sitä osuutta palvelun kokonaiskustannuksista, josta asiakas vastaa itse ja jota kunnan palveluseteli ei kata. Hallituksen esityksessä lähdetään siitä, että palvelusetelin arvo tulisi määritellä siten, että se on asiakkaan kannalta kohtuullinen. Siihen, mitä kohtuullisuus tarkoittaa, ei oteta kantaa riittävästi. Jotta palveluseteli olisi todellinen vaihtoehto, sen arvoa tulisi tarkistaa säännöllisesti kustannuskehitystä vastaavasti. Asiakkaan omavastuuta ei pidä irrottaa sosiaali- ja terveydenhuollon maksukatosta.

Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto pitää tärkeänä sitä, että palvelusetelin arvon määräytyminen on kytketty asiakasmaksulakiin ja otetaan huomioon sosiaali- ja terveydenhuollon maksukattoa määriteltäessä.

Kohtuullisuus tulee hallituksen esitykseen palvelusetelilaiksi erikseen määritellä, että ei synny kovin erilaisia kuntakohtaisia kohtuullisuustulkintoja. Muuten on riskinä, että asiakkaiden omavastuuosuus aikaa myöten muodostuu kohtuuttoman suureksi ja tarkistuksia kunnissa ei tapahdu kustannusten mukaisesti. Keskusliitto korostaa sitä, että palveluiden hinta ei saa muodostua niiden käytön esteeksi. Samaa on aikaisemmin korostanut jo perustuslakivaliokunta, etteivät perittävät maksut saa siirtää palveluita tarvitsijoiden ulottumattomiin.


Helsingissä 26. maalikuuta 2009


SOSIAALI- JA TERVEYSTURVAN KESKUSLIITTO ry



Elli Aaltonen
liittohallituksen puheenjohtaja

Riitta Särkelä
toiminnanjohtaja



Edellinen sivu | Sivun alkuun | Tulosta tämä sivu

Hallituksen esitys
HE 20/2009 vp